modello verbale segnalazione patente mancanza requisiti

Salve, per caso qualcuno avrebbe un modello base per la segnalazione patente per presunta mancaza requisiti psicofisici? Nella fattispecie mi occorre perchè una persona responsabile di sinistro stradale senza feriti,dopo gli accertamenti presso il pronto soccorso , questa è stata inviata al CSM. Grazie